依照《绍兴市国民当局合于印发绍兴市医疗保险手段的知照》（绍政发〔2024〕17号）心灵，经考虑，现将《绍兴市医疗保险践诺细则》印发给你们，请有劲贯彻履行。

　　为贯彻落实《绍兴市医疗保险手段》，实行全市团结的职工根基医疗保障（以下简称“职工医保”）、城乡住户根基医疗保障（以下简称“住户医保”）、大病保障、生育保障、医疗救帮等战略，造订本践诺细则。

　　本践诺细则实用于绍兴市行政区域内用人单元及其职工，城乡住户，医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）及其监视约束机构等。

　　（1）国度构造、企奇迹单元、社齐集团、社会办事机构、有雇工的个人为商户（以下统称“用人单元”）及其职工（含雇工）；

　　（2）无雇工的个人为商户、未正在用人单元出席职工医保的非整日造从业职员及其他乖巧就业职员（以下统称“乖巧就业职员”）；

　　（1）正在任职工以自己上年度月均匀工资为缴费基数，按比例缴纳，个中构造、奇迹和省（部）属单元正在任职工缴费比例为2%，其他用人单元正在任职工缴费比例为1%。幼我缴费基数由用人单元申报，个中低于上一年度浙江省非私营和私营单元就业职员加权均匀工资（以下简称“省平工资”）60%的，按60%确定；高于上一年度省平工资300%的，按300%确定；其他按用人单元申报工资确定。

　　（2）用人单元以本单元参保正在任职工幼我缴费基数之和为缴费基数，按比例缴纳，个中构造、奇迹和省（部）属单元缴费比例为9.0%（含生育保障0.6%），其他用人单元缴费比例为8.6%（含生育保障0.6%）。乖巧就业职员以上一年度省平工资的60%为缴费基数，按8.6%（含生育保障0.6%）缴纳。

　　（3）参保职员赋闲光阴享用赋闲保障待遇的，参照企业正在任职工医保最低缴费尺度缴纳，其职工医保费由赋闲保障基金支拨。

　　（1）用人单元和幼我应根据《中华国民共和国社会保障法》等公法法则及相合轨则，依照属地规则正在各区、县（市）实时处理参保挂号、调动、刊出等手续，并守时足额缴纳职工医保费。

　　用人单元未守时足额缴纳职工医保费的，税务构造应该责令用人单元刻日缴纳或者补足，其参保职员自欠缴医保费的第二个天然月起片刻停顿享用职工医保待遇；用人单元守时补缴职工医保费的，其参保职员正在此光阴产生的医疗用度由职工医保基金支拨。

　　用人单元过期仍未缴纳或者补足职工医保费的，自欠缴医保费的第二个天然月起，其参保职员应该享用的职工医保待遇由用人单元担当；用人单元一次性足额补缴职工医保费的，其参保职员自补缴的第二个天然月起规复享用职工医保待遇。

　　乖巧就业职员正在绍兴市局限内初次出席职工医保的，自处理参保挂号的第二个天然月起享用职工医保待遇。乖巧就业职员结束缴纳职工医保费的，结束缴费光阴不享用职工医保待遇。结束缴费正在3个月内规复平常缴费的，可按补缴当月缴费尺度足额补缴结束期职工医保费，职工医保待遇自缴费月起的第二个天然月起初享用；结束缴费满3个月后规复平常缴费的，职工医保待遇自缴费月起的第三个天然月起初享用。

　　参保职员正在参保当月处理医疗保障相干异地转入接续手续且转入的医疗保障相干与当月相连的，参保当月起可享用医疗保障待遇；相连缴费但未实时处理转入接续手续的，暂按新参保开启医疗保障待遇，待转入接续手续处理后医疗保障待遇开启时代调节至新参保当月。

　　（3）参保职员赋闲光阴享用赋闲保障待遇的，正在赋闲保障金发放地出席职工医保，由本地赋闲保障经办机构团结处理参保缴费手续，待遇自参保当月开启。

　　（4）劳动相干存续期内，用人单元未实时为职工处理参保手续或提前结束参保的，批准用人单元向医保经办机构申请补缴，经照准后，可按补缴当月缴费尺度足额补缴结束期职工医保费，补缴开始时代不得早于自己与单元设置劳动相干当月。补缴年限记实为本质缴费年限，补缴时段内产生的根基医疗保障和生育保障待遇不予追溯。

　　（1）依法处理职工根基养老保障退息手续的职员、抵达法定退息年纪的乖巧就业职员和浙江省内职工养老保障延缴职员，其职工医保缴费年限（含视作缴费年限，下同）适合本省缴费年限轨则且累计抵达二十年的，不再缴费，从处理医保退息待遇照准手续的越日起享用医保退息待遇；其缴费年限累计未抵达上述央求的，可能连接按月延续缴纳或者一次性缴纳亏损年限的职工医保费。

　　（2）选取按月延续缴纳的职员，根据乖巧就业职员缴费尺度，不缴纳生育保障费，享用正在任职工医保待遇。选取一次性补缴职员，按补缴当月对应的省平工资的6.5%补缴，补缴用度全额划入职工医保兼顾基金，补缴用度到账后按上款轨则享用职工医保退息待遇。

　　职工医保退息待遇生效后，已处理一次性补缴的不得调动为按月延续缴纳。退息待遇生效前，参保职员断命的，可退还一次性补缴的职工医保费。

　　（3）职工医保相干结束的凌驾法定退息年纪职员，如央求一次性补缴或按月延续缴纳职工医保费的，视为续保，结束前的缴费年限累计筹算。结束3个月内续保的，职工医保待遇自续保的第二个天然月起起初享用；结束满3个月后续保的，职工医保待遇自续保的第三个天然月起初享用。

　　（4）职工医保相干终止的凌驾法定退息年纪职员，央求一次性补缴或按月延续缴纳职工医保费的，视为初次参保，终止前的本质缴费年限无效，职工医保待遇自参保的第二个天然月起起初享用。

　　（5）职工医保参保职员抵达法定退息年纪处理退息手续时，下列年限可视作其职工医保缴费年限：按国度和省轨则可筹算为相连工龄的年限，各区、县（市）实行职工医保轨造以前招任命的合同造职工按月缴纳养老保障的年限。

　　职工医保基金搜罗兼顾基金和幼我账户资金，个中幼我账户设置尺度按国度、省、市联系文献轨则履行。

　　（1）幼我账户分为当年幼我账户和积年赢余账户。幼我账户当年资金赢余部门，年度结转后转入积年赢余账户。

　　（2）幼我账户的本金和息金为幼我全豹，正在结算年度末筹算息金，如参保职员终止医疗保障相干的，息金筹算至终止当月。当年幼我账户按同期活期存款基准利率计息，积年赢余账户按同期3个月整存整取银行存款基准利率计息。

　　（3）幼我账户正在足额缴费且基金到账后按月划入。参保单元及幼我未按轨则守时足额缴纳医保费的，暂停设备正在任参保职员的幼我账户，待足额补缴后，再按轨则划入。退息职员按月划拨幼我账户。

　　（4）幼我账户余额适合以下条方针，可能依法承受或退还自己：参保职员断命的；参保职员按国度轨则处理退息手续时，其职工医保的缴费年限累计未到轨则年限，参保职员不肯连接按月延续缴纳或一次性补缴，申请终止参保的；参保职员因故损失中华国民共和国国籍后申请终止根基医疗保障相干的；参保职员央求处理参保相干转化时，转入地未设置职工医保幼我账户的。

　　（5）参保职员根基医疗保障相干从异地转入时，转出地医疗保险经办机构供应的幼我账户余额，完全划入其积年赢余账户。

　　（1）当年幼我账户资金用于支拨参保职员正在定点医药机构就医、购药产生的适合根基医疗保障基金支拨局限的用度（以下简称“医保支拨局限的用度”）中，按轨则由幼我自付的医疗用度；应由幼我缴纳的大病保障费、长远看护保障费和惠民型贸易填充医疗保障费。

　　（2）积年赢余账户资金可用于支拨根基医疗保障按轨则由幼我担当的自付、私用度度，添置惠民型贸易填充医疗保障、幼我账户贸易壮健保障，以及行使除国度增添免疫筹备以表的注意性免疫疫苗用度。

　　（3）积年赢余账户资金可共济给出席本省根基医疗保障的近支属（妃耦、父母、儿女、兄弟姐妹、祖父母、表祖父母、孙儿女、表孙儿女），用于支拨以下用度：近支属正在定点医药机构住院、门诊产生的按轨则由幼我担当的自付、私用度度，出席住户医保等保费，以及行使除国度增添免疫筹备以表的注意性免疫疫苗用度；给妃耦、父母、儿女添置惠民型贸易填充医疗保障、幼我账户贸易壮健保障。

　　一个结算年度内，参保职员住院和门诊出格病种产生的适合医保支拨局限的用度，兼顾基金按下列比例支拨：

　　（1）起付尺度至5万元（含）部门，正在任职工正在下层医疗卫朝气构、其他医疗机构医疗的，分歧支拨85%、80%；退息职员分歧弥补5个百分点。

　　（2）5万元至10万元（含）部门，正在任职工正在下层医疗卫朝气构、其他医疗机构医疗的，分歧支拨90%、85%；退息职员分歧弥补5个百分点。

　　一个结算年度内，参保职员正在定点医药机构广泛门（急）诊的起付尺度为400元，个中退息职员起付尺度为200元，最高支拨限额为5500元。罹患两个及以上我市门诊慢性病病种的60周岁及以上参保职员，其最高支拨限额为6000元。

　　一个结算年度内，参保职员正在定点医药机构广泛门（急）诊产生的适合医保支拨局限的用度，起付尺度以上至最高支拨限额内部门，兼顾基金按下列比例支拨：正在任职工正在下层医疗卫朝气构医疗的，支拨75%；正在其他定点医疗机构医疗和市内定点零售药店购药的，支拨65%。退息职员分歧弥补5个百分点。

　　对适合轨则纳入我市门诊慢性病病种局限的参保职员，正在我市或长远栖身地下层医疗卫朝气构慢性病门诊产生的适合医保支拨局限的用度，支拨比例再降低5个百分点。

　　（2）持有本市颁布的《浙江省栖身证》《港澳台住户栖身证》《表国人长远居留证》的非本市户籍职员；

　　（4）父母一方为本市户籍住户或持有绍兴市颁布的《浙江省栖身证》《港澳台住户栖身证》的非本市户籍的学龄前儿童；

　　（2）本市医疗救帮对象、持有《中华国民共和国残疾人证》且残疾等第正在二级及以上的职员、主要心灵窒息患者、年满60周岁且无固定收入的市级及以上农业劳动圭臬（以上四类职员统称“资帮参保对象”），其出席住户医保的幼我缴费部门由财务全额补帮。

　　（2）以学校、幼儿园为单元参保的，由所正在学校、幼儿园团结为学生代办参（续）保手续；其它城乡住户参保的，可通过银行代扣代缴或线高等式样缴费。

　　（3）各区、县（市）民政、退伍武士事宜、残联等单元应实时供应适合股帮参保条方针职员名单，各区、县（市）医保部分应依照名单实时做好资帮参保处事。

　　（4）住户正在鸠合参保缴费期内参保并足额缴费的，正在次年的医保结算年度内享用住户医保待遇。鸠合缴费期后央求参保的，其用度按整年尺度缴纳，财务按整年尺度补贴，住户医保待遇从缴费月起的第四个天然月起初享用。对未相连参保的职员，按国度、省轨则筑设待遇等候期。

　　复活儿正在出生90天内处理出生当年度住户医保参保的，幼我按整年尺度缴纳，财务按整年尺度补贴，缴费后从出生之日起享用住户医保待遇。

　　当年度新增的资帮参保对象，住户医保待遇自资帮参保的第二个天然月起起初享用。幼我当年已参保的，不退保费，次年资帮参保。对退出对象，当年参保连接有用，次年不再资帮。

　　（5）已缴纳住户医保费的参保职员，尚未进入待遇享用期，产生户籍迁出本市或断命或出席职工医保等状况的，可凭联系说明资料到参保地医保经办机构处理退费手续；已进入待遇享用期的，已缴纳的医保费不予退还。

　　一个结算年度内，参保职员住院和门诊出格病种息养合计最高支拨限额为28万元。起付尺度至最高支拨限额内的适合医保支拨局限的用度，由住户医保基金按下层医疗卫朝气构85%、其他定点医疗机构75%的比例支拨。

　　一个结算年度内，参保职员广泛门（急）诊累计净报销限额为800元，不设起付尺度。累计净报销限额内适合医保支拨局限的用度，由住户医保基金按市内下层医疗卫朝气构50%、市内其他定点医疗机构15%的比例支拨。中药饮片及中医诊疗项目用度分歧弥补10个百分点。

　　已存案门诊慢性病病种的参保职员，累计净报销限额（搜罗其他疾病门急诊）为1200元。正在市内定点医药机构慢性病门诊产生的适合医保支拨局限的用度，由住户医保基金按以下比例支拨：正在市内下层医疗卫朝气构医疗的，支拨65%，个中肺结核支拨70%；正在市内二级定点医疗机构医疗的，支拨50%；正在市内其他定点医疗机构医疗和市内定点零售药店购药的，支拨15%，个中中药饮片及中医诊疗项目用度弥补10个百分点。已处理异地长远栖身存案的职员，正在存案地医疗机构慢性病门诊就诊产生的医疗用度，不设转表幼我仔肩比例，报销比例同市内。

　　上年度有用签约的参保职员，累计净报销限额为1000元，正在省内异地定点下层医疗卫朝气构医疗的，不设转表幼我仔肩比例，报销比例同市内下层医疗卫朝气构。有用签约参保职员名单由各级卫生壮健部分供应，正在年度结转前导入医保消息体例，年度内不作调动。

　　出席职工医保和住户医保的职员团结纳入大病保障保险局限。参保职员出席根基医疗保障时，按整年尺度一次性缴纳大病保障费。职工医保参保职员缴费分歧从职工医保兼顾基金和幼我账户中一次性划转，职工医保参保职员当年幼我账户优先划转大病保障费。住户医保参保职员缴费从住户医保基金中一次性全额划转。

　　职工医保广泛门（急）诊和慢性病门诊最高支拨限额、住户医保广泛门（急）诊和慢性病门诊累计净报销限额以上的用度，不纳入大病保障基金支拨局限。

　　（1）一个结算年度内，参保职员住院产生的适合大病保障基金支拨局限的用度，起付尺度为18000元；住院、门诊产生的适合大病保障基金支拨局限的用度，起付尺度为25000元；行使大病保障出格药品产生的累计用度，起付尺度为8000元。起付尺度至最高支拨限额内部门，支拨70%，最高支拨限额40万元。

　　我市医疗救帮对象和持有《中华国民共和国残疾人证》且残疾等第正在二级及以上的职员，上述起付尺度分歧低浸一半，报销比例为80%，不设最高支拨限额。

　　全市实行团结的大病保障交易经办规程和约束轨造，达成大病保障一站式结算。可委托贸易保障公司团结承保、承办全市局限内的大病保障交易。

　　本市行政区域内出席职工医保的正在任职工（含乖巧就业职员）、领取赋闲保障金职员同步出席生育保障。

　　（1）生育医疗用度（产前搜检用度、因临盆产生的医疗用度、践诺宗旨生育避孕节育手术以及适合生育战略践诺复通手术所需的医疗用度，下同）；

　　（1）生育医疗用度支拨局限根据全省团结的根基医疗保障和生育保障药品、医用耗材、医疗办事项目等目次（以下简称“医保目次”）等相合轨则履行，待遇根据职工医保轨则结算。

　　（2）生育保障待遇享用开始时代与职工医保类似，个中生育津贴待遇享用需正在绍兴市出席生育保障并相连平常缴费满6个月，相连缴费未满6个月的，可待其相连缴费满6个月（含临盆或宗旨生育手术当月）后，实行回溯支拨。临盆或宗旨生育产生时不正在任工医保待遇有用期的，生育津贴不予支拨。

　　（3）出席生育保障并相连平常缴费满6个月（含其妃耦临盆或宗旨生育手术当月）的男职工，其妃耦未就业且未享用其他地域生育保障待遇或住户医保生育医疗待遇的，可按以下尺度享用生育医疗用度定额补贴：平产1200元；难产帮产、多胞胎或剖宫产1500元；宗旨生育避孕节育手术以及适合生育战略的复通术500元，个中上（取）环150元。上述所需经费由职工医保兼顾基金列支。

　　（4）生育津贴根据职工生育或者终止怀胎时所正在用人单元上年度职工月均匀工资（即计发基数）除以30天，再乘以应该享用的产假天数计发，计发基数与该用人单元职工医保均匀缴费基数类似。乖巧就业职员生育津贴计发基数同自己上年度缴费基数类似。

　　女职工生育享用98天才育津贴；难产的，弥补15天才育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，弥补15天才育津贴。适合公法、法则轨则生育儿女的夫妇，正在此根蒂上，女职工可再享用《浙江省人丁与宗旨生育条例》轨则的延迟产假生育津贴，即一孩再弥补60天才育津贴；二孩、三孩再弥补90天才育津贴。

　　女职工受孕未满4个月终止怀胎的，享用15天才育津贴；受孕满4个月未满7个月终止怀胎的，享用42天才育津贴；受孕满7个月终止怀胎的，享用98天才育津贴。

　　（2）第二类对象：最低存在保险家庭成员（以下简称“低保对象”）、社会散居孤儿、享用根基存在费的窘境儿童；

　　（4）第四类对象：按轨则享用医疗保险的优抚对象，民政部分正在册的原精减职工享用按期定量补帮职员，村落“三老”职员（中华国民共和国创办前老党员、老游击队员、老交通员）；

　　民政部分承担做好特困供养职员、低保对象、社会散居孤儿、享用根基存在费的窘境儿童、低保边沿对象的认定处事，做好正在册的村落“三老”职员、原精减职工享用按期定量补帮职员的约束处事，认定当月25日前实现认定，并于26日前供应职员名单。退伍武士事宜部分承担做好按轨则享用医疗保险的优抚对象的认定和约束处事，认定当月25日前实现认定，并于26日前供应职员名单。各级医疗保险部分应巩固与民政等部分疏通配合，承担医疗救帮联系战略的造订和践诺处事，实时落实医疗救帮。

　　筑设医疗救帮交易期，交易期为上月26日至当月25日。每月26日前，医保交易经办职员依照当月交易期内的医疗救帮动态变假名单正在体例中实行身份庇护，新增职员从次月1日起享用医疗救帮待遇；退出职员，医疗救帮待遇享用至退身世份当月月底。

　　一个结算年度内，医疗救帮对象正在定点医药机构产生的适合医保支拨局限的用度以及纳入大病保障支拨局限的出格药品、医用耗材、医疗办事用度，扣除根基医疗保障、大病保障和其他填充医疗保障支拨（补帮）后的幼我仔肩部门，纳入医疗救帮局限。

　　（1）救帮尺度。第一类对象救帮比例为100%；第二类对象救帮比例不低于80%；第三类对象救帮比例不低于70%；第四类对象救帮比例不低于65%。

　　（2）起付尺度和最高救帮限额。上述种种对象医疗救帮不设起付尺度，门诊、住院同比例救帮。第一类对象不设最高救帮限额；第二至第四类对象最高救帮限额不低于10万元，个中广泛门（急）诊和慢性病门诊救帮限额归并累计为2万元。

　　（3）新认定的因病纳入低保、低保边沿的开支型医疗救帮对象，认定前6个月住院和门诊出格病种产生的适合医疗救帮局限的用度纳入医疗救帮，追溯时代从认定当月起筹算。

　　（4）第二至第五类对象救帮比例和最高救帮限额由各区、县（市）依照本地本质确定。救帮对象有重叠的，救帮待遇按就高规则享用，但不得反复享用。

　　（5）罕见病救帮。对纳入我省罕见病保险战略局限的对象，罕见病用药保险后的糟粕用度，适合医疗救帮条方针职员按轨则予以医疗救帮，医疗救帮最高救帮额为10万元。

　　（1）一个结算年度内，参保职员正在定点医疗机构住院的起付尺度为：三级医疗机构1200元，二级及以下医疗机构（不搜罗下层医疗卫朝气构）800元，下层医疗卫朝气构300元。门诊出格病种起付尺度为400元。

　　（2）参保职员正在统一个结算年度内，两次及以上住院或住院光阴产生转院的，按个中最上等第医疗机构担当一次住院起付尺度。住院光阴跨结算年度的，起付尺度、报销比例等均以出院日期为准。

　　（3）急诊留院考查后直接住院的，留院考查用度按住院轨则结算，起付尺度按一次筹算。留院考查后未住院的，留院考查用度按门诊轨则结算。

　　（1）我市门诊出格病种局限为：恶性肿瘤，尿毒症透析，术后抗排异息养，脏器功用衰竭症（心、肺、肾），失代偿期肝硬化，脑血管不测规复期，脑瘫，高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一者），糖尿病（归并浸染或者心、肾、眼、神经体例并发症之一者），再生窒息性血亏，体例性红斑狼疮，重性心灵窒息，血友病，慢性乙型肝炎（勾当性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎，肺结核，癫痫，儿童独立症，糖尿病胰岛素息养，慢性壅闭性肺疾病，阿尔茨海默病，帕金森病。

　　（2）存案。患有门诊出格病种的参保职员，按轨则处理存案手续后享用门诊出格病种待遇。参保职员处理存案时，须经二级及以上定点医疗机构副主任及以上医师诊断并为其开具《根基医疗保障参保职员轨则（出格慢性）病种存案表》，个中慢性乙型肝炎（勾当性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎，肺结核，癫痫，儿童独立症，阿尔茨海默病，帕金森病等需求由二级及以上定点医疗机构专科副主任及以上医师诊断并为其开具《根基医疗保障参保职员轨则（出格慢性）病种存案表》，并由该定点医疗机构确认并加盖公章后上传消息，或由参保职员（或代办人）提交至医疗保险经办机构实现存案。存案后正在定点医药机构产生的适合我市门诊出格病种息养局限的门诊医疗用度，纳初学诊出格病种结算局限，按住院待遇予以支拨。

　　（1）我市门诊慢性病病种局限为：高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性壅闭性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿性合节炎、阿尔茨海默病、心灵星散症（情绪性神经病）。

　　（2）存案。患有门诊慢性病的参保职员，按轨则处理存案手续后享用慢性病门诊待遇。参保职员处理存案时，高血压、糖尿病两病可按“无感办”主动存案，其他慢性病须经定点医疗机构副主任及以上医师诊断并为其开具《根基医疗保障参保职员轨则（出格慢性）病种存案表》，此表肺结核、慢性肝病、帕金森病、阿尔茨海默病、心灵星散症（情绪性神经病）需求由联系专科副主任及以上医师诊断并为其开具《根基医疗保障参保职员轨则（出格慢性）病种存案表》，并由该定点医疗机构确认并加盖公章后上传消息，或由参保职员（或代办人）提交至医疗保险经办机构实现存案。存案后正在定点医药机构产生的适合慢性病息养局限的门诊医疗用度，纳入慢性病门诊结算局限，按慢性病门诊待遇予以支拨。统一疾病不得同时存案门诊慢性病与门诊出格病。

　　（1）筑床病种。脑血管不测瘫痪痊愈期；肿瘤术后或放、化疗后需援手息养；高血压、糖尿病归并慢性主要并发症；骨折、合节置换术后及表伤需换药、拆线、痊愈等；晚期肿瘤、偏瘫患者归并褥疮浸染、尿潴留、吞咽艰苦的需按期换药、按期更调尿管、胃管；慢性壅闭性肺疾病等主要肺部疾病。

　　（2）筑床轨则与待遇。参保职员因病情需求确需设置家庭病床的，可选取1家定点下层医疗卫朝气构申请举动筑床单元。一个结算年度内筑床次数累计不凌驾3次，筑床天数累计不凌驾180天；个中，一次筑床周期不凌驾90天，确需连接筑床的，需从新处理申请手续。

　　（1）参保职员需转市表医疗机构住院或门诊出格病种息养的，由参保职员向二级及以上定点医疗机构提出申请并经该定点医疗机构附和。

　　（2）参保职员按轨则处理转表就医手续后转市表定点医疗机构住院或门诊出格病种息养产生的适合医保支拨局限的用度，先幼我仔肩10%后，再按轨则报销；未处理转表就医存案手续的，幼我仔肩比例为20%。

　　（3）职工医保参保职员正在市表定点医疗机构广泛门（急）诊和慢性病门诊息养的，无需处理转院手续，幼我仔肩比例为10%。

　　异地长远栖身的参保职员搜罗异地安排退息职员、异地长远栖身职员、常驻异地处事职员等长远（6个月以上）正在参保地以表处事、研习、栖身、存在的职员处理异地就医存案后可能享用跨省异地就医直接结算办事。

　　（1）职工医保参保职员异地长远栖身的，正在本地定点医疗机构门诊或住院息养的，正在结算前凭联系资料向参保地医疗保险经办机构申请存案后，按不设转表幼我仔肩比例实行结算；存案光阴正在市内定点医疗机构息养的，幼我仔肩比例为10%。

　　（2）住户医保参保职员异地长远栖身的，正在本地定点医疗机构门诊出格病种或住院息养的，正在结算前凭联系资料向医疗保险经办机构申请存案后，先幼我仔肩10%，再按轨则报销。

　　正在绍高校大学生因寒暑假、因病息学或适合高校约束轨则的练习光阴，正在联系栖身地或练习地的定点医疗机构就医的，正在结算前凭联系资料向医疗保险经办机构申请存案后，门诊或住院产生的适合医保支拨局限的用度，先幼我仔肩10%后，再按轨则报销；存案光阴，正在市内定点医疗机构息养的，不筑设转表幼我仔肩比例。

　　慢性疾病的参保职员正在出国（境）光阴，需带领药品陆续息养的，须凭自己凭医保电子凭证（医保码）或社会保险卡等医保凭证至定点医疗机构或医疗保险经办机构处理存案。处理出国（境）带药存案时，定点医疗机构医师依照参保职员病情及出国时代是非状况，为其出具的《根基医疗保障参保职员出国（境）带领药品存案表》，经该定点医疗机构上传存案消息实现存案。存案息养慢性疾病的药量不凌驾6个月。

　　存案后，参保职员依照存案药量配取息养慢性疾病的药品，非慢性疾病的药品按常例处方量配取。出国（境）光阴，暂停参保职员正在定点医药机构的医疗用度结算。出国（境）带药存案有用期竣过后，存案主动失效；若提前回国，可到处理存案的定点医疗机构或医保经办机构申请终止存案。

　　参保职员因病情需求，行使医保目次中的乙类项方针，先由幼我担当肯定比例用度后，再按本细则轨则结算。

　　（1）参保职员医疗待遇按医疗用度产生时可享用险种的轨则履行，待遇结束光阴产生的医疗用度不列入医保支拨局限。

　　（2）正在联网定点医药机构产生的，应由参保职员幼我支拨的医药用度，由参保职员直接与定点医药机构按轨则结算；应由医疗保险基金支拨的医药用度，由定点医药机构与医疗保险经办机构按轨则结算。省内联网直接结算的按参保地的医保目次和支拨比例履行，跨省联网直接结算的参照就医地的医保目次、参保地的支拨比例履行。

　　（3）正在非联网定点医疗机构产生的，适合医保支拨局限的用度，由参保职员全额支拨后再与参保地医疗保险经办机构结算。因为体例毛病等来源，参保职员未正在联网定点医疗机构直接医保结算的医药用度，由其全额支拨后再与参保地医疗保险经办机构按轨则结算。报销因不测破坏惹起的医药用度时，参保职员应供应首诊病历原件、表伤原委状况表明原件；若有第三方赔付负担的，还应供应公检法等部分联系说明。细碎报销的用度，按参保地的医保目次和支拨比例履行。跨省异地就医已联网直接医保结算的医药用度，不得按统一医疗种别补差。

　　（4）住院光阴产生的广泛门（急）诊和慢性病门诊用度不予支拨，但因疾病息养确需到市内其他定点医疗机构门诊搜检或息养的，正在入住的医疗机构处理转表就医照准手续后，参保职员正在市内其他定点医疗机构产生的门诊用度先私费结算，出院后携联系资料到医疗保险经办机构处理报销手续，联系医疗用度按用度产生医疗机构等第结算待遇。住院光阴若转市表定点医疗机构搜检或购药的，需正在转表就医前处理转表就医照准手续，联系用度按转表就医待遇实行结算。

　　（5）家庭病床存案光阴遇突发疾病，转其他定点医疗机构门（急）诊就医时，可按门（急）诊医保待遇直接结算医疗用度。

　　（6）根基医疗保障待遇不得反复享用。参保职员产生的医药用度经互帮金先行赔付的，医保按本质支拨金额与已赔付金额之和不大于总医药用度规则赐与补差。

　　1.医疗保险的医药办事由定点医药机构担当。实行定点医药机构和议约束轨造，全市造订团结的定点医药机构和议约束手段。各区、县（市）医疗保险经办机构与通过评估适合条方针医药机构签定定点办事和议，实行和议约束。

　　医疗保险经办机构应该根据国度和省、市相合轨则以及办事和议对定点医药机构实行医保绩效考察和约束，健康定点医药机构退出机造。

　　2.市内定点医药机构正在每月20日前按轨则实现结算数据报送，医疗保险经办机构按月实行预拨；经审核后，不适合轨则的医疗用度予以扣除。

　　3.定点医药机构及其从业职员应活该守国度和省、市相合轨则以及定点办事和议商定，样板医药办事动作，供应合理、需要的医药办事。参保职员凭医保电子凭证（医保码）或社会保险卡等医保凭证正在定点医药机构就医、购药。定点医药机构应校验核实参保人消息无误后，方可供应就诊、购药办事。

　　4.定点医疗机构应确保临床息养一定药品的供应，庄重履行团结的医保目次约束相合轨则，对参保职员就医用药选取太平有用、价钱合理的药品和医疗办事项目。医保医师、药师为参保职员供应办事时，应优先选取医保目次内药品，并依照病情和卫生壮健部分处方轨则驾驭中西药处方量。纳入我市门诊慢特病病种局限疾病的联系息养用药，一次门诊处方医保用药量可依照病情需求放宽至12周。

　　5.定点医疗机构应该根据轨则对参保职员医疗查验、搜检实行消息共享和查验结果互认，避免太过查验、搜检。

　　6.定点公立医疗机构应该根据轨则通过鸠合采购平台采购药品、医用耗材。定点公立医疗机构应庄重履行药品耗材鸠合带量采购战略，按央求确实报量、实时签约、有序采购、守时付款，优先行使集采当选产物，合理行使非当选产物，确保商定采购量实现。役使定点民营医疗机构和定点零售药店根据定点和议约束列入鸠合带量采购处事。

　　7.公立医疗机构的药品、医用耗材实行零差率，根基医疗办事实行当局指挥价，特需医疗办事及其他商场竞赛对比敷裕、性格化需求对比强的医疗办事，实行商场调度价。民营医疗机构的收费价钱按轨则采用商场调度价。

　　8.定点公立医疗机构医保支拨战略按国度、省相合轨则履行。定点民营医疗机构履行与我市定点公立医疗机构好像的医保支拨战略，其医疗办事项目实行一概级定点公立医疗机构医保支拨尺度。定点民营医疗机构等第根据卫健部分评定的等第确定。

　　（1）归纳病院、中医病院、中西医纠合病院、民族医病院、专科病院、痊愈病院、专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院、独立筑设的挽救中央、稳定疗护中央、血液透析中央、看护院（中央），其医疗办事项目医保支拨尺度参照我市县级以上公立病院医疗办事价钱手册中的二级及以下病院医疗办事价钱尺度履行，个中“门诊诊查费、门急诊留观诊查费、住院诊查费、等第看护费”4个项目参照一级病院尺度履行。

　　（2）上述以表的其他定点民营医疗机构，其医疗办事项目医保支拨尺度参照我市下层医疗卫朝气构的支拨尺度履行，个中门诊诊查费参照一级病院尺度履行。

　　9.深化医保支拨式样变更。完整医保基金总额预算约束手段，设置“总额预算约束、赢余妥贴留用、超支合理分管”驱策限造机造，健康医疗保险经办机构与定点医药机构之间研究讲和机造，连接降低基金绩效和约束功用。

　　1.适合参保条方针职员，正在同有功夫内只可出席一种根基医疗保障，但可按轨则转换区其它险种，转换前已缴纳的医保费不予退还。转换险种的参保职员，按所对应的险种轨则享用医疗保障待遇。

　　职工医保参保职员转为住户医保且相连参保的，参保缴费当月连接享用职工医保待遇，次月起享用住户医保待遇。

　　3.一个结算年度内，参保职员转换险种的，原险种的门诊和住院的起付尺度和医疗费不予累计筹算；若年度内正在统一兼顾区经多次转换，统一险种的起付尺度和医疗费予以累计筹算。

　　4.医疗保障相干跨兼顾地转入的，其正在原参保地已支拨的门诊和住院、大病保障的起付尺度及医疗用度不予累计筹算。

　　参保职员正在本市出席职工医保时，可向原参保地医保经办机构提出医疗保障相干转出申请，按轨则将原兼顾区的职工医保缴费年限转化至本兼顾区。原兼顾区职工医保缴费年限可累计筹算至处理转化手续确当月，但与本兼顾区职工医保本质缴费年限不反复筹算。若乖巧就业职员存正在反复缴费的，批准其提出申请退还以乖巧就业职员身份参保的反复缴费部门，若产生医疗用度的，须优秀行该段反复参保期内的用度算帐才可申请退还；两地均为单元参保缴费的，反复缴纳的医保费不予退还。

　　参保职员滚动至市表就业并出席本地医疗保障的，应结束正在我市的医疗保障参保相干，参保职员可按轨则申请处理职工医保缴费年限转化。参保职员有欠缴的医保缴费记实的，正在医疗保障相干转出前可依照自己意图选取是否足额补缴企业和幼我欠缴金额：若选取补缴的，待补缴后，转出地医保经办机构承担为其处理蕴涵原欠缴年限正在内的根基医疗保障相干和幼我账户余额转化手续，若参保职员自己精确放弃补缴欠费的，其欠缴职工医疗保障的缴费记实不筹算缴费年限。

　　6.统一结算年度内，已出席我市城乡住户医保且平常享用待遇的职员，转职工医保参保后，正在任工医保待遇等候期内形成的医疗用度，可享用住户医保待遇；用人单元正在任职工去职或乖巧就业职员处理参保结束手续的，结束后可连接享用住户医保待遇。

　　1.全市根基医疗保障、大病保障基金根据“以收定支、出入平均、略有赢余”的规则筹集和行使，根基医疗保障基金的开头为：

　　2.职工医保基金、住户医保基金、大病保障基金、医疗救帮基金实行财务专户约束，专款专用，分歧核算。任何单元和幼我不得挤占移用。职工医保兼顾基金和幼我账户基金实行分账核算、团结约束。

　　3.税务构造依法征收职工医保、住户医保费，实时将征缴、欠缴联系消息传递同级医疗保险主管部分和财务部分。

　　4.医疗保险行政部分应设置健康医疗保障基金预决算轨造、财政管帐轨造和内部审计轨造。各级医疗保险、财务、税务、审计、卫生壮健等部分应正在各自职责局限内依法对医疗保险基金的筹集、存管和行使践诺监视搜检。医疗保险经办机构应该按期向社会公然医疗保险基金的收入、开支、赢余等状况，授与社会监视。

　　6.医疗保障基金银行存款实行团结计息手段。对存入收入户和开支户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取按期存款基准利率计息；对存入财务专户的存款，利率比照同期住户积积储款利率约束。另有存款和议商定的按和议利率履行。

　　2.各级医疗保险主管部分应该巩固根基医疗保障办事数据智能监禁和用度智能审核，评估根基医疗保障基金运转危害，确定中心监禁事项和监禁对象，实时发展监禁措置。定点医药机构应该与医疗保险数字化平台有用对接，根据轨则实时向医疗保险经办机构报送医疗保险办事数据。

　　3.定点医药机构不得从事违反公法法则和国度、省、市相合根基医疗保障约束轨则的动作。各级医疗保险行政部分以及其他负有医疗保险监视约束职责的部分依法践诺监视搜检时，被监视搜检的单元和幼我应该予以协帮和配合，如实作出表明、供应相合原料，不得谎报、瞒报相合状况，不得拒绝、阻塞搜检职员依法履行公事。

　　4.医疗保险经办机构应该巩固对定点医药机构的和议约束。定点医药机构违反办事和议商定的，根据和议商定，采纳鞭策和议施行、暂停或者不予拨付用度、追回违规用度、中止或者消释和议等打点步骤。定点医药机构以为医疗保险经办机构违反办事和议商定的，可能央求医疗保险经办机构厘正违约动作，或者提请同级医疗保险行政部分鞭策整改。

　　5.定点医药机构违反联系轨则被消释办事和议的，医疗保险经办机构应该将医药机构及其负有直接负担职员的消息报送同级医疗保险行政部分。

　　6.定点医药机构涉嫌骗取根基医疗保障基金，或定点医药机构拒不配合视察的，经医疗保险行政部分合键承担人准许，医疗保险行政部分可能央求医疗保险经办机构正在视察光阴暂停对该机构的完全或者部门根基医疗保障基金结算办事。

　　参保职员涉嫌骗取根基医疗保障基金的，医疗保险经办机构正在视察光阴可能调节其医疗用度结算式样或者暂停其医疗用度的根基医疗保障基金支拨。暂停支拨光阴产生的医疗用度，由参保职员全额垫付；视察实现后，医疗保险经办机构依照视察结果根据轨则打点。

　　7.医疗保险行政部分、经办机构、定点医药机构及其从业职员，应该根据国度和省相合轨则施行数据守卫责任，深化汇集运转太平保险，样板根基医疗保障办事数据的约束和使用。

　　（一）市医疗保险行政部分承担绍兴市行政区域内的医疗保险约束处事，造订全市医疗保险战略，依照参保职员壮健需求、约束办事央求、医保基金出入、区域卫生筹备等合理确定定点医药机构的资源设备，指挥和鞭策各区、县（市）医疗保险行政部分发展医疗保险处事，指挥和鞭策医疗保险经办机构履行医疗保险轨造，监视搜检定点医药机构医保办事和约束状况，会同财务、税务等部分对医疗保险基金的征缴、约束、调剂、运转、支拨等状况实行监视搜检。

　　市医疗保险经办机构承担造订、完整全市医疗保险交易经办规程。巩固对定点医药机构的和议约束，指挥和鞭策各区、县（市）医疗保险经办机构做好医疗保险经办处事。担当医疗保险其他经办配套办事处事。

　　（二）市民政部分承担做好特困供养职员、低保对象、社会散居孤儿、享用根基存在费的窘境儿童、低保边沿对象的认定处事，承担做好民政部分正在册的村落“三老”职员、原精减职工享用按期定量补帮职员的约束处事，实时供应职员名单。

　　（三）市财务部分承担设置相应的财务保险机造，会同市医疗保险行政部分做好医疗保险基金约束处事，确保基金保值、增值。

　　（五）市退伍武士事宜部分承担做好按轨则享用医疗保险的优抚对象的认定和约束处事，实时供应职员名单。

　　（六）市税务部分承担团结样板缴费基数，做好医保费的申报、征缴、补缴等处事，实时将征缴、欠缴联系消息传递同级医疗保险主管部分和财务部分。

　　本践诺细则自2025年1月1日起履行。绍兴市及各区、县（市）原相合医疗保险战略轨则与本细则不类似的，以本细则为准。国度、省、市另有轨则的，从其轨则。

　　（一）私用度度是指不属于根基医疗保障、大病保障目次局限而完全由患者幼我支拨的用度，搜罗目次表的药品、医疗办事项目、医用资料和医疗用具等。

　　（二）自付用度是指患者就医所产生的医疗用度中由幼我仔肩的属于根基医疗保障和大病保障目次局限内自行担当的用度，搜罗起付尺度以下、乙类先行自付、共付段按比例幼我支拨部门、支拨限额以上、医保目次局限内超限价部门、转表和异地就医按比例需自行担当的用度等。

　　（三）共付段是指起付尺度以上至最高支拨限额以内所对应的应由参保职员和兼顾基金按比例配合仔肩的根基医疗保障用度。